Aanhef*

Naam*

E-mailadres*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Datum*

Bank-of girorekening (IBAN)*

Ik machtig de Historische Vereniging Alkmaar het lidmaatschapsbedrag van 20 euro van mijn rekening af te schrijven.

Of: Ik machtig de Historische Vereniging Alkmaar een hoger bedrag van mijn rekening af te schrijven, namelijk:

Hoe hebt u van onze vereniging gehoord?